코로나19 예방접종 후 인과성 불충분한 사망자위로금 신청서

접수번호

접수일자

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

대상자와의 관계

주소

지원대상자

(사망자)

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 장소

접종 일시

코로나19 예방접종 후 인과성 불충분한 사망자 위로금 지원사업 시행에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하

신청인

제출서류

1. 의료기관이 발행한 사망진단서 1부

2. 신청인이 유족임을 증명하는 서류 1부

3. 코로나19 예방접종 후 인과성 불충분한 환자 의료비 지원 대상자 계좌번호 제출양식

수수료

없음

시장·군수·

구청장

확인사항

1. 주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서

동의

1. 본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

2. 본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 질병관리청이 위탁한 기관에 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

(서명)

유 의 사 항

동의

향후 코로나19 예방접종과 이상반응과의 인과성이 확인되어 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조에 따른 사망일시보상금을 지급받는 경우에는 이 사업에 따라 지원받은 금액을 감액하고 받게 됩니다.

(서명)

처리절차

신청서작성		‣	접수·구비서류제출		‣	지원결정		‣	지 급

신청인

시장·군수·구청장→시도지사→질병관리청

질병관리청

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 의료법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2018. 9. 27.>
사망진단서(시체검안서)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "✔"표시를 합니다.
등록번호					연번호			원본 대조필인
① 성 명								② 성 별		[ ]남[ ]여
③ 주민등록번호		-			④ 실제생년월일	년 월 일		⑤ 직 업
⑥ 주 소
⑦ 발 병 일 시		년 월 일 시 분(24시간제에 따름)
⑧ 사 망 일 시		년 월 일 시 분(24시간제에 따름)
⑨ 사 망 장 소		주소
		장소	[ ] 주택 [ ]의료기관 [ ] 사회복지시설(양로원, 고아원 등) [ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장(논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 병원 이송 중 사망 [ ] 기타( )
⑩ 사망의 원인 ※(나)(다)(라) 에는 (가)와 직접 의학적 인과관계가 명확한 것 만을 적습니다.		(가)	직접 사인					발병부터 사망까지의 기간
		(나)	(가)의 원인
		(다)	(나)의 원인
		(라)	(다)의 원인
		(가)부터 (라)까지와 관계없는 그 밖의 신체상황
		수술의사의 주요소견						수술 연월일		년 월 일
		해부의사의 주요소견
⑪ 사망의 종류		[ ] 병사 [ ] 외인사 [ ] 기타 및 불상
⑫ 외인사 사항	사고 종류	[ ] 운수(교통) [ ] 중독 [ ] 추락 [ ] 익사 [ ] 화재 [ ] 기타( )					의도성 여 부	[ ] 비의도적 사고 [ ] 자살 [ ] 타살 [ ] 미상
	사고발생 일시	년 월 일 시 분(24시간제에 따름)
	사고발생 장소	주소
		장소	[ ] 주택 [ ]의료기관 [ ] 사회복지시설(양로원, 고아원 등) [ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장(논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 기타( )
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 진단(검안)합니다. 년 월 일 의료기관 명칭 : 주소 :
의사, 치과의사, 한의사 면허번호 제 호 성 명: (서명 또는 인)
유 의 사 항
사망신고는 1개월 이내에 관할 구청ㆍ시청 또는 읍ㆍ면ㆍ동사무소에 신고하여야 하며, 지연 신고 및 미신고 시 과태료가 부과됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

신청인이 유족임을 증명하는 서류*

* 본인제출시 신분증, 가족관계증명서, 주민등록 등.·초본 등

주 민 등 록 표 (등본) 이 용지는 위조식별 표시가 되어있음				이 등본은 세대별 주민등록표의 원본 내용과 틀림없음을 증명합니다. 담당자: 홍00 전화: 043-288-1000 신청인: 홍길동 년 월 일
세대주 성명(한자)			홍길동(洪吉童)	세대구성 사유 및 일자		복귀세대구성 1990-00-00
주 소						발생일 / 변 동		신고일 사 유
현주소 충청북도 00시 00로 200						1990-00-00
번호	세대주 관 계	성 명(한자) 주민등록번호			발생일 / 신고일 등록상태		변 동 사 유
1	본인	홍길동 (洪吉童) 000000-******
2	자녀	홍길순 (洪吉巡) 000000-******
〓〓 이 하 여 백 〓〓

코로나19 예방접종 후 인과성 불충분 지원사업 계좌번호 제출양식
연번	대상자		신청자		계좌번호			비 고
	성명	주민등록번호	성명	주민등록번호	은행명	예금주	계좌번호
1
2
3
4
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8
* 카카오뱅크 계좌는 불가하며, 농협은행 계좌인 경우 농협중앙회 또는 지역농협인지 기재해 주시기 바랍니다. * 대상자 또는 신청자의 계좌만 가능

사망위로금 포기 각서

본인은 故         님의       로서 아래 권리에 대한 일체의 청구, 수령을 포기하고 이와 관련하여 어떠한 이의제기도 하지 않을 것이며, 이를 각서하기 위해 아래와 같이 서명(날인) 합니다.

포기할 권리	비고
코로나19예방접종 후 인과성 근거 불충분 지원사업에 따른 사망위로금 수령

또한, 상기 사망위로금 수령자를 아래 순위권자(신청인)에게 전권 위임합니다.

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

관        계 :

2022년      월       일

권리 포기자 (성명)	고인과의 관계	주민등록번호	주소	인감날인 (또는 서명)